Trung tâm Chăm sóc Người cao tuổi Sunrise 2500 S Sheridan Blvd, Denver, ColoradoĐiện thoại: 303-226-6882; Fax: 303-648-6647 Tên bệnh nhân *Sinh nhật *Địa chỉ *Thành phố *Tỉnh/Thành phố *Mã bưu chính *Thư điện tử *Điện thoại cố định *Điện thoại di động *Số An sinh Xã hội *Nghề nghiệpTên nhà tuyển dụngTình dục *NamNữKhácNgôn ngữTình trạng hôn nhân *ĐơnĐã kết hônLy hônGóa phụCuộc đua *Người Mỹ bản địa/Người bản địa AlaskaChâu ÁNgười da trắngDa đen/Người Mỹ gốc PhiNgười dân đảo Thái Bình DươngTừ chối cung cấp thông tinDân tộc *Người gốc Tây Ban NhaKhông phải người HispanicTừ chối cung cấp thông tinChúng ta có thể liên hệ với ai để thảo luận về việc chăm sóc y tế của bạn?Tên người liên hệ khẩn cấp *Điện thoại *Mối quan hệ với bệnh nhân *Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầuĐịa chỉ PCP:Số điện thoại PCPDược sĩĐịa chỉ của dược sĩSố điện thoại của dược sĩQuản lý trường hợpSố điện thoại của Nhân viên quản lý trường hợpThỏa thuận và Chuyển nhượng Quyền lợi: Tôi hiểu rằng tôi đang lựa chọn Sunrise Senior Day Care làm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban ngày chính của mình. Tôi ủy quyền cho Sunrise Senior Day Care hợp tác với nhân viên quản lý trường hợp, bác sĩ chăm sóc chính và dược sĩ của tôi để đảm bảo sự tham gia của tôi tại cơ sở của họ.Sự đồng ý về giao tiếp kỹ thuật số: Tôi đồng ý cho phép gửi email tự động, tin nhắn văn bản và tin nhắn thoại đến địa chỉ email và số điện thoại được liệt kê ở trên để nhắc nhở về lịch hẹn và để truy cập vào Cổng thông tin bệnh nhân.Tôi đã đọc và nhận được bản sao chính sách HIPPA của văn phòng và đồng ý cho việc khám và điều trị cho bản thân và/hoặc người phụ thuộc của mình.Gửi
