Guardería Sunrise Senior 2500 S Sheridan Blvd, Denver COTel: 303-226-6882; Fax: 303-648-6647 Nombre del paciente *Cumpleaños *Dirección *Ciudad *Estado/Provincia *Código postal *Correo electrónico *Teléfono de casa *Teléfono móvil *Número de la Seguridad Social *OcupaciónNombre de la empresaSexo *HombreMujerOtrosIdiomaEstado civil *ÚnicoCasadoDivorciadoViudaCarrera *Indio americano/nativo de AlaskaAsiáticoCaucásicoNegro/afroamericanoIsleño del PacíficoNo especificarEtnia *HispanoNo hispanosNo especificar¿Con quién podemos hablar sobre su atención médica?Nombre de contacto en caso de emergencia *Teléfono *Relación con el paciente *Proveedor de atención primariaDirección PCP:Número de teléfono del PCPFarmacéuticoFarmacéutico DirecciónNúmero de teléfono del farmacéuticoGestor de casosNúmero de teléfono del gestor de casosAcuerdo y Asignación de Beneficios: Entiendo que estoy seleccionando a Sunrise Senior Day Care para que sea mi proveedor principal de servicios de Cuidado Diurno. Autorizo a Sunrise Senior Day Care a trabajar con mi administrador de casos, médico de atención primaria y farmacéutico para consolidar mi asistencia a sus instalaciones.Consentimiento de Comunicación Digital: Doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos automatizados, textos y mensajes de voz al correo electrónico y número de teléfono (s) mencionados anteriormente para recordatorios de citas y para el acceso al Portal del Paciente.He leído y he recibido una copia de la política de HIPPA de la oficina y consiento al examen y al cuidado para me y/o los dependientes.Enviar